Κακοήθη νεοπλάσματα πρωκτού

Τι είναι ο πρωκτικός σωλήνας

Ο πρωκτικός σωλήνας (anal canal) είναι το τελικό τμήμα του παχέος εντέρου, το οποίο ξεκινά από τον ορθό και καταλήγει στο πρωκτικό χείλος. Είναι το τμήμα εκείνο το οποίο περιβάλλεται από το έσω σφιγκτήρα, ή ακόμη ακριβέστερα το τμήμα του ορθού το οποίο εκτείνεται από το έδαφος του πυελού μέχρι το πρωκτικό χείλος. Μέσα σε αυτό το τελικό και μικρότερο σε μήκος (3-4 εκατ.) τμήμα, του παχέος εντέρου, υπάρχουν ή έχουν άμεση σχέση, σημαντικά ανατομικά στοιχεία, όπως για π.χ. ο έσω σφηγκτήρας, οι ανελκτήρες μύες και οι αιμορροϊδικοί όζοι (αιμορροΐδες), κ.α.
Τα κακοήθη νεοπλάσματα του πρωκτικού σωλήνα αποτελούν το 3,5 %, των κακοηθειών νεοπλασμάτων του παχέος εντέρου και το 1,6% όλων των νεοπλασμάτων του γαστρεντερικού σωλήνα και είναι τα μόνα  κακοήθη  νεόπλασματα του πεπτικού τα οποία έχουν αιτιολογική σχέση με φλεγμονώδεις παθήσεις ή νεοπλάσματα της περιοχής όπως :

  • τα σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα
  • η λοίμωξη από τον ιό των κονδυλώματα HPV
  • η λοίμωξη από τον ιό του AIDS  HIV
  • κακοήθη νεοπλάσματα τραχήλου της μήτρας
  • κακοήθη νεοπλάσματα του αιδοίου
  • κακοήθη νεοπλάσματα του κόλπου
  • ανοσοκαταστολή μετά από μεταμόσχευση οργάνων

Επειδή οι παράγοντες αυτοί είναι αιτιολογικοί, προδιαθέτουν στην ανάπτυξη των κακοηθειών νεοπλασμάτων του πρωκτού άρα η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία αυτών των νοσημάτων παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόληψη του καρκίνου του πρωκτού. Άτομα τα οποία ευρίσκονται σε αυτή την ομάδα με τις παθήσεις που αναφέραμε, κατατάσσονται στις ομάδες αυξημένου κινδύνου και πρέπει προληπτικά να υποβάλλονται κατά τακτά χρονικά διαστήματα σε έλεγχο.

Πως εκδηλώνεται το κακοήθες νεόπλασμα του πρωκτού κλινικά

Ανεξαρτήτως θέσης, ιστολογικής μορφής και στάδια, τα κλινικά συμπτώματα και σημεία είναι :

  • Η αιμορραγία σε όλα τα καρκινώματα του ορθού και του πρωκτού, η αιμορραγία αποτελεί το συχνότερο σύμπτωμα, μικρή αιμορραγία από τον πρωκτό, παρουσιάζουν το 10 – 15% του ενήλικου πληθυσμού. Το 80% περίπου, αυτής της αιμορραγίας οφείλεται αποκλειστικά σε αιμορροϊδοπάθεια, το 15% των περιπτώσεων οφείλεται σε ραγάδες, ενώ το 5% σχετίζεται με άλλες αιτίες, μεταξύ αυτών είναι  τα κακοήθη νεοπλάσματα του πρωκτού ή του ορθού.
  • Ψηλαφητή μάζα : Αυτή υπάρχει μόνο σε 25% των ασθενών με καρκίνο του πρωκτού η οποία γίνεται αντιληπτή κυρίως με τη δακτυλική εξέταση ή με την πρωκτοορθοσκόπηση. Η μη ύπαρξη μάζας δεν σημαίνει υποχρεωτικά ότι δεν υπάρχει κακοήθη νεοπλάσματα.
  • Η έκκριση υγρού, ο χρόνιος και επίμονος κνησμός, ο τοπικός πόνος και εξέλκωση είναι συμπτώματα, τα οποία αποτελούν κλινικά ευρήματα του κακοήθες νεοπλάσματος του πρωκτού, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι η ύπαρξη αυτών των συμπτωμάτων μεμονωμένα αποτελεί ένδειξη ύπαρξης κακοήθες νεοπλάσματος στο πρωκτικό σωλήνα. Τέλος ανάλογως της θέσης του κακοήθες νεοπλάσματος και τα στάδια στο οποίο βρίσκεται, είναι πιθανών να προκαλέσει διήθηση των οργάνων της περιοχής με ανάλογα συμπτώματα και ευρήματα.

Πρόληψη και έγκαιρη διάγνωση

  • Η λεπτομερής κλινική εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει τόσο το περιπρωκτικό δέρμα όσο και τον πρωκτικό σωλήνα. Η κλινική εξέταση πρέπει να συμπληρώνεται με ψηλάφηση των μηροβουβονικών πτυχών για αναζήτηση πιθανώς μεταστατικώς διηθημένων λεμφαδένων, ενώ μπορεί να απαιτηθεί και βιοψία αυτών.
  • Η δακτυλική εξέταση (Δ.Ε.) αποτελεί το πρώτο βήμα στη πρόληψη και έγκαιρη διάγνωση του κακοήθες νεοπλάσματος του ορθού και πρωκτού, είναι θετική σε ποσοστό 75% των περιπτώσεων,  με την δακτυλική εξέταση θα αποκαλυφθεί η ενδοαυλική ύπαρξη και έκταση της οποίας βλάβης και θα εκτιμηθεί η επάρκεια του σφιγκτηριακού μηχανισμού.

Περιπτώσεις όπου η δακτυλική εξέταση θεωρείται αναγκαία και αποτελεί ένα σοβαρό προληπτικό μέσο, είναι αυτή όταν ο ασθενής αναφέρει :

  1. Αίμα, ανεξαρτήτου ποσότητας, σε οποιαδήποτε άτομα, ανεξαρτήτου ηλικίας
  2. Κνησμό χρόνιο και επίμονο ο οποίος δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική θεραπεία
  3. Εμφάνιση υγρού από το πρωκτό ανεξαρτήτου ποσότητας και είδους
  4. Φλεγμονώδεις παθήσεις όπως τα σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα, λοιμώξεις από τον ιό του AIDS, λοίμωξη από τον ιό των κονδυλωμάτων.
  5. Ιστορικό νεοπλασιών άλλων οργάνων όπως τραχήλου της μήτρας, του αιδοίου και του κόλπου.

Στην πρόληψη του κακοήθες νεοπλάσματος του πρωκτού παίζει σημαντικό ρόλο η λήψη βιοψία κάθε βλάβης, του πρωκτικού σωλήνα και κυρίως της δυσίατης δερματικής βλάβης η οποία δεν επουλώνεται με συντηρητική αγωγή τεσσάρων εβδομάδων περίπου.

  • Οι γυναίκες θα πρέπει να υποβάλλονται σε γυναικολογική εξέταση για αποκλεισμό καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, ενώ σε συγκεκριμένες πληθυσμιακές ομάδες πρέπει να αποκλεισθεί η HIV λοίμωξη,
  • Η ορθοσιγμοειδοσκόπηση πρέπει να αποτελεί μέρος της κλινικής εξέτασης και μπορεί να γίνει στο επίπεδο του εξωτερικού ιατρείου. Χαρακτηριστικά, τα καρκινοειδή προβάλλουν στον αυλό ως υποβλεννογόνιες βλάβες άλλοτε άλλου μεγέθους μονήρεις ή πολλαπλές, ενώ το αδενοκαρκίνωμα των πρωκτικών αδένων μπορεί να εμφανίζει εξωτοιχωματική ανάπτυξη μέχρι τον εξωσφιγκτηριακό ή ορθοϊσχιακό χώρο.
  • Η αξονική τομογραφία κοιλίας και το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα έχουν μικρή διαγνωστική αξία, αλλά συμβάλλουν στην σταδιοποίηση της νόσου.
  • Κάθε βλάβη του πρωκτικού σωλήνα, καθώς επίσης και κάθε δυσίατη δερματική βλάβη του πρωκτικού στομίου, η οποία δεν επουλώνεται μετά από συντηρητική αγωγή τεσσάρων εβδομάδων, πρέπει να υποβάλλονται σε βιοψία. Η ογκολογικώς ορθή τεχνική βιοψίας για όγκους του πρωκτικού στομίου περιλαμβάνει τη λήψη ιστοτεμαχίων και από τα τέσσερα τεταρτημόρια στο ύψος (1) της οδοντωτής γραμμής, (2) του πρωκτικού στομίου και (3) του περιπρωκτικού δέρματος.

Θεραπεία

Στη θεραπεία του κακοήθες νεοπλάσματος του πρωκτού όπως και σε όλα τα καρκινώματα παίζει ρόλο σημαντικό η έγκαιρη διάγνωση και το στάδιο όπου ευρίσκεται το κακοήθες νεόπλασμα  κατά την διάγνωση.
Για κακοήθες νεόπλασμα in situ η ευρεία τοπική εκτομή μόνη της αποτελεί θεραπεία εκλογής και εφόσον τα όρια εκτομής είναι ελεύθερα νεοπλασματικής διήθησης τότε εκτός από στενή παρακολούθηση δεν προβαίνουμε σε περαιτέρω χειρισμούς.
Στα μη αρχικά στάδια της νόσου, όπου παίζει ρόλο το μέγεθος του όγκου, η διήθηση λεμφαδένων ή η ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων ή αναλόγως  λοιπόν του σταδίου αποφασίζετε η θεραπεία, εκλογής η οποία θα είναι :

  • Συνδυασμένη συστηματική χημειοθεραπεία και τοπική ακτινοθεραπεία
  • Χειρουργική αφαίρεση του όγκου (κοιλιοπερινεϊκή εκτομή)

Η τελευταία εφαρμόζεται σε περιπτώσεις μη υποχώρησης του όγκου με την συνδυασμένη θεραπεία και εφόσον περάσει διάστημα περίπου 6 μηνών μετά τη θεραπεία, διότι τόσο χρονικό διάστημα χρειάζεται για να υποχωρήσει ο όγκος του πρωκτού μετά την συνδυασμένη ακτινοχημειοθεραπεία.